I. - Partie réservée au propriétaire

Numéro du registre de sécurité.

Nom, raison sociale et adresse du propriétaire.

Date de la visite de réception, lieu, autorité qui a délivré la conformité.

Dimensions et coloris de l'établissement.

Référence des procès-verbaux de réaction au feu (si non-marquage NF).

Date et visa du bureau de vérification qui a délivré l'extrait (partie réservée au propriétaire) et qui atteste de la conformité des installations.

Mention de la conformité au règlement des installations électriques propres à l'établissement et date de la dernière vérification.

II. - Partie réservée à l'organisateur de la manifestation ou du spectacle

Nom, raison sociale et adresse de l'organisateur.

Activité(s) prévue(s).

Effectif(s) du public reçu (en fonction des activités prévues).