(Art. CTS 55, 58 et 60)

(lieu),

le (date)

Raison sociale

Adresse de l'entreprise

Je soussigné (nom, prénom) (titre ou fonction dans l'entreprise) atteste que la structure à étage de marque commerciale (nom), modèle (nom), a fait l'objet à sa conception de calculs en matière de solidité dans les différentes configurations de montage prévues (et d'essais*).

Je garantis que les résultats de ces calculs (et essais) assurent :

- la solidité et la stabilité de la structure dans les conditions de charge d'exploitation spécifiées dans les documents mentionnés à l'article CTS 55 ;

- le respect des exigences des articles CTS 58 et CTS 60.

Titre ou fonction :

Signature

(*) Si des essais de matériaux ou de résistance de la structure ont été réalisés, les conclusions des rapports peuvent être joints en annexe au présent document.